test123 Alle velden met een * zijn verplicht STAP 1: PERSOONSGEGEVENS (Vul hier de gegevens in van de persoon die je aan wilt melden) Achternaam (*) Tussenvoegsel Voornaam (*) Voorletters (*) Geboortedatum (*) Geslacht (*) ManVrouw Straat + huisnummer (*) Postcode (*) Woonplaats (*) Telefoonnummer E-mail BSN nummer (*) STAP 2: 1e CONTACTPERSOON / WETTELIJK VERTEGENWOORDIGER Is bovenstaande persoon de 1e contactpersoon / wettelijk vertegenwoordiger? JaNee Voornaam (*) Tussenvoegsel Achternaam (*) Straat + huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer (*) E-mail (*) Relatie tot persoon die aangemeld wordt (*) STAP 3: WIE IS DE AANMELDER? Aanmelder is dezelfde persoon als de persoon die aangemeld wordt bij Stap 1: Persoonsgegevens : JaNee Aanmelder is dezelfde persoon als bij Stap 2: 1e contactpersoon/ wettelijke vertegenwoordiger: JaNee AANGEMELD DOOR Naam (*) Organisatie Telefoonnummer (*) E-mail (*) Relatie tot persoon die aangemeld wordt (*) STAP 4: GEWENSTE ONDERSTEUNING Meerdere keuzes mogelijk Individuele begeleidingKinderdienstencentrumLogerenDagbesteding / werkWonenBehandelingBuitenschoolse opvangWijkpunt (ontmoetingscentrum) STAP 5: INDICATIE Heb je een geldige indicatie of beschikking? Ja, Ik heb een geldige WLZ (CIZ) indicatieJa, Ik heb een geldige Wmo beschikkingJa, Ik heb een geldige Jeugdwet beschikkingNee, ik ben niet in het bezit van een geldige indicatie/beschikking STAP 6: EMAILADRES AANMELDER WAAR BEVESTIGING NAARTOE GESTUURD WORDT E-mail (*) STAP 7: OPMERKINGEN Bericht Vergeet niet onderstaand akkoord aan te vinken (*): Ik ben akkoord dat Lunet zorg mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen
